punkt der Geschwulst festzustellen. Durch ihren Umfang und durch die Ansammlung einer abgesackten Flüssigkeitsmenge in ihrem oberen Theile, welche durch die physikalische Untersuchung leicht nachweisbar ist, musste die Geschwulst einen ähnlichen Eindruck machen, wie die weit häufiger vorkommenden sogenannten Ovariencysten, Degenerationen des einen oder des anderen Eierstocks mit Bildung eines nach Umständen grossen, häutigen, im Innern Flüssigkeit absondernden Sackes, obwohl angenommen werden muss, dass es durch die innere Untersuchung in Gemeinschaft mit der äusseren auch an der Lebenden möglich gewesen wäre, zu constatiren, dass die die Bauchhöhle auftreibende Geschwulst nur in ihrem oberen Theile den Charakter eines Flüssigkeit haltenden Tumors, in ihrem unteren Theile jedoch eine festere consistente Beschaffenheit habe. Es mag dahingestellt sein, inwieweit die Unterscheidung über die Natur und den Ausgangspunkt der Geschwulst dem S. gelungen ist; immerhin war eine Operation, welche den Zweck hat, durch Entfernung der Flüssigkeit aus dem Leibe der bedrängten Patientin Erleichterung zu schaffen, und wie sie auch von S. vorgenommen worden ist, als solche vollständig berechtigt und angezeigt.

Dieselbe, die Operation der Punction, ist nun, wenn auch chirurgisch eine einfache und leicht auszuführende, doch keineswegs eine gleichgültige und ohne Gefahr in ihren Folgen. Frühere Zusammenstellungen haben ergeben, dass einmal von 130 Fällen 22, mithin 17 pCt. wenige Stunden oder Tage nach der einfachen Punction zu Grunde gegangen sind, und wenn auch die neuere Zeit bei vervollkommneter Methode und Beobachtung aller Cautelen bessere Resultate aufzuweisen hat, so sind damit doch die drohenden Gefahren immer dieselben geblieben. Dieselben bestehen vorzüglich in einem durch die schnelle Veränderung der Gleichgewichtslage der Theile im Körper verursachten Collapsus, plötzlichen Kräfteverfall, aus dem die Kranke sich nicht wieder erholen kann, und in der in Folge der Verletzung des Bauchfells auftretenden Entzündung desselben, welche in häufigen Fällen zum Tode führt. Abgesehen aber von den Gefahren der Operation an sich, sind auch die ihr nachfolgenden Consequenzen nicht ohne Bedeutung. Es ist eine bekannte Erfahrung, dass nach erfolgter Entleerung der Flüssigkeit aus cystösen Geschwülsten die Ansamm

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lung binnen längerer oder kürzerer Zeit wiederum stattgefunden hat und zu einer erneuten Entleerung auffordert, und auch hier wäre wohl eine erneute Ansammlung zu erwarten gewesen, wollte man selbst die Flüssigkeit nicht als von der Innenwand der Cyste abgesondert, sondern, wie es wohl auch vorkommt, durch einen Erweichungsprocess des anfänglich soliden Tumors hervorgegangen ansehen. Es giebt deshalb zahlreiche Beispiele, wo Cysten wiederholt und nach Zwischenzeiten immer wieder punctirt worden sind, immer zur Erleichterung der Kranken, immer freilich aber auch auf Kosten ihrer Kräfte, da es nicht einfach Wasser ist, welches abgezapft wird, sondern eine Eiweisslösung, deren Ausscheidung die Kräfte der Kranken in Anspruch nimmt. Man hat deshalb wohl mit Recht gesagt, dass die Punction immer der Anfang zum Ende ist. Höchst selten mögen die Fälle sein, in denen nach der Punction durch einen Rückbildungsprocess die Cyste sich verkleinert und schliesslich verschwindet; die Operation bleibt deshalb meist nur ein Linderungsmittel, auf welches man, wenn der Zustand es erfordert, von Neuem zurückzukommen gezwungen ist. Man hat deshalb schon früher und zumal, ehe die Radicaloperation cystöser Geschwülste in der Hand erfahrener Specialisten eine solche Bedeutung gewonnen hatte wie heute, versucht, der Operation eine weitere und auf die Heilung der Cyste hinzielende Tendenz zu geben. Die eingeschlagenen Wege waren verschiedene. Für cystöse Geschwülste, die nur von dem Bauch aus, nicht etwa, wie es in anderen Fällen geübt worden ist, von der Scheide aus, zu erreichen und zu punctiren waren, hat bereits der römische Arzt Celsus ein Verfahren angegeben, welches in seiner Urwüchsigkeit dem von S. angewendeten nahe kommt. Celsus empfahl in die Punctionsöffnung eine bleierne oder kupferne Röhre einzulegen, nach theilweiser Entleerung der Flüssigkeit zu verschliessen und dann täglich das neu angesammelte Quantum abfliessen zu lassen. S. liess, worauf später zurückzukommen sein wird, die Röhre unverschlossen. Später wurde dasselbe Verfahren, oder das Einlegen eines elastischen Catheters, oder die Bildung einer fistulösen Oeffnung der Cyste nach aussen öfters wieder empfohlen. Wie die heutige Anschauung darüber denkt, möge folgende Stelle aus Veit's Krankheiten der weiblichen Geschlechtsorgane", 1867. S. 502, darthun:

Bei der Paracentese durch die Bauchdecken ist das Liegenlassen der Röhre jetzt, abgesehen von den Fällen von Vereiterung und Verjauchung der Geschwulst, fast von allen Seiten verworfen. 1856 wurde es noch von Jaubert als Regel hingestellt. Seitdem aber haben sich die Gefahren, welche dasselbe in sich schliesst, in zahlreichen Fällen, in denen es nach der Jodinjection versucht wurde, sehr deutlich herausgestellt" etc.

Eine Veranlassung, eine Röhre ständig in der Cyste liegen zu lassen, ist allerdings, wie erwähnt, heute noch gegeben, wenn es sich nämlich darum handelt, eitrigen oder jauchigen Inhalt durch Drainage zu entfernen; eine Eventualität, die in diesem Falle gar nicht vorliegt. Man hat ferner versucht, durch Einspritzung einer reizenden Flüssigkeit, einer Jodsolution, in die entleerte Cyste einen gewissen Grad von activer Entzündung ihrer Wandungen hervorzurufen, welche die Obliteration und Verödung des Hohlraums bewirken sollte. Man spritzte in Anschluss an die Paracentese die Lösung ein, brachte sie möglichst mit den Wandungen der Cyste in Berührung, liess sie früher, was jedoch verworfen wurde, darin, später entleerte man sie wiederum durch die Spritze. S. hat auch dieses Verfahren, jedoch in einer von der üblichen Anwendung ganz abweichenden Weise beobachtet. Zur Würdigung des Verfahrens sei eine Stelle aus „Ch. West's Frauenkrankheiten" 1870. erwähnt, welcher S. 722 über die Behandlung punctirter Cysten mittelst Jodinjection sagt:.

„Eine verhältnissmässig geringe Zahl von Erfolgen kann bei einem gleich geringen Verhältniss der Mortalität wohl den Ausschlag geben, aber eine sehr hohe Wahrscheinlichkeit vollkommener Heilung ist nothwendig, um eine grosse Lebensgefahr aufzuwiegen. Man wird, fürchte ich, finden, dass die verhältnissmässige Sicherheit der Jodinjection ihre grösste Empfehlung ist. Ich meinestheils bekenne, dass ich mich, wo es sich um ein Menschenleben handelt, nicht in ein Spiel einlassen möchte, wo so schwere Chancen gegen den Erfolg sind."

Dieselben sind wie ersichtlich, ebenso wie bei dem ersterwähnten Verfahren, in der nothwendigen Entzündung der Cyste und deren möglichen Ausbreitung auf das Bauchfell zu finden.

Möge diese Auslassung dazu gedient haben, darzuthun, wie schweren. Chancen überhaupt Kranke mit cystösen Geschwülsten der Bauchhöhle unterliegen, wie durchaus nicht gleichgültig in jedem Falle die Operation der Paracentese, von welch' höchst zweifelhaftem Werthe die Behandlung mit Jodinjection ist und wie die Behandlung mit permanent eingelegter Röhre, selbst unter Beobachtung der nothwendigen Cautelen, zu welchen auch die

Vermeidung des Lufteintritts in die Cyste zu gehören hat, heutigen Tages wegen ihrer Gefahr so gut wie verlassen ist.

Um nun zur Beurtheilung der von dem S. angewendeten Behandlung zu kommen, so ist zunächst zu wiederholen, dass der Fall danach angethan war, die Operation der Punction in Aussicht zu nehmen. Die Patientin trug eine nachweisbar Flüssigkeit haltende Geschwulst im Leibe, dieselbe hatte eine ansehnliche Grösse, die Kranke hatte durch dieselbe Belästigungen und suchte Hülfe. Diese konnte ihr durch die Entleerung der Flüssigkeit, wenn auch voraussichtlich nur vorübergehend, gewährt werden. Es lässt sich jedoch zunächst bezweifeln, dass der Zeitpunkt zur Operation richtig gewählt worden sei. S. hat der Patientin gerathen, die Sache nicht länger hinauszuschieben. Wenn eine Radicaloperation vorgenommen werden soll, d. h. wenn mittelst des Bauchschnitts die Exstirpation der ganzen Geschwulst beabsichtigt wird, dann ist es allerdings gerathen, bald und bei noch gut erhaltenem Kräftezustand der Kranken an's Werk zu gehen, handelt es sich aber nur um die Paracentese, um die einfache Abzapfung, nach der man eine erneute und die Kräfte consumirende Ansammlung erwarten muss, so ist es gerathen und allgemein als richtig anerkannt, zu warten und eben nach der Erfahrung, dass es mit der einmaligen Punction nicht sein Bewenden haben wird, gerathen, Aufschub zu geben so lange als möglich. Letztere Erwägung aber hätte hier statthaben müssen. Weder die an der Leiche wahrnehmbare Beschaffenheit des Leibes, noch der Umstand, dass die Verstorbene bis zuletzt ihren Geschäften nachgegangen war, sogar die Wege von G. nach G., etwa 1 Meile, zu Fuss zurücklegen konnte, sprechen dafür, dass die Operation nicht hätte beanstandet werden und der Kranken vielmehr Abwarten und Rathschläge für zweckmässiges Verhalten hätten empfohlen werden sollen. Indessen ist auf des S. Verlangen und mit Einwilligung der Patientin sobald als möglich zur Ausführung geschritten worden. Die Punction selbst war von dem gewünschten Erfolg begleitet; sie führte zur Entleerung einer reichlichen Quantität von Flüssigkeit und brachte der Kranken Erleichterung. Ob dieselbe durchweg kunstgemäss und schonend ausgeführt wurde, lässt sich nicht sagen. Die von der Wärterin K. gegebene Beschreibung, zumal die Bearbeitung des Leibes, um das Ausfliessen hervorzubringen und zu unterhalten, deuten nicht auf ein schonendes

Verfahren. Die Regel ist, dass die Ausflussöffnung der Canäle thunlichst gegen den etwaigen Eintritt von Luft in den Hohlraum geschützt wird, und dass man nur so viel Flüssigkeit ausfliessen lässt, als sich spontan und auf Anwendung mässigen Drucks entleeren will. Derartige Cautelen scheinen von dem S. nicht wesentlich berücksichtigt worden zu sein. Er liess es ferner nicht bei der einfachen Entleerung der Cyste sein Bewenden haben, die gewerbliche Freiheit gestattet ja Jedem, natürlich unter seiner Verantwortung, alle ihm gutdünkenden und seien es auch bisher in der ärztlichen Erfahrung nie dagewesene und selbst als schädlich erkannte Massnahmen; er liess nach geschehener Entleerung die Ausflussröhre in Berührung mit der Innenwand der Cyste liegen und ordnete Einspritzungen einer reizenden Jodsolution an. Bezüglich beider Verfahren ist bereits erwähnt worden, dass das erste, der hohen Gefahr einer sich auf das Bauchfell ausbreitenden Entzündung wegen, ein höchst discreditirtes und verlassenes und das letztere im Erfolge ebenfalls höchst zweifelhafter und gefahrvoller Natur ist. Die Behandlung mit reizender Flüssigkeit hätte sogar bei richtiger Ueberlegung als aussichtslos verworfen werden sollen. Nach der Entleerung der Flüssigkeit konnte man jedenfalls, wenn es etwa vorher nicht gelungen wäre, sich davon überzeugen, dass der zurückgebliebene, noch über Kindskopf grosse Theil der Geschwulst von solider und consistenter Beschaffenheit war; einen solchen Tumor durch Jodinjectionen, die in eine an seiner Peripherie befindliche Höhlung gemacht werden, beeinflussen und einen entzündlichen Rückbildungsprocess einleiten zu wollen, wäre ein Unding. Wenn nun S. neben der Paracentese die Behandlung mit Einlegen der Röhre und Jodinjection wählte, so musste er sich sagen, dass schon hierdurch die Chancen bedeutend verändert, die Gefahr der Bauchfellentzündung, übertragen von der absichtlich provocirten Entzündung der Cyste, bedeutend erhöht wurden und somit ein ungünstiger Ausgang um so mehr zu befürchten war; Umstände, die zu erhöhter Aufmerksamkeit und Vorsicht aufgefordert haben sollten. Dazu kommt, dass von S. bei der Einleitung des Verfahrens das Innere der Cystenhöhlung, entgegen dem von den Aerzten geübten Verfahren, in Berührung und freier Communication mit der äusseren Luft gehalten, und die Jodinjectionen, die jede einzeln für sich wiederum einen neuen Reiz zur Entzündung