Abbildungen der Seite
PDF
EPUB

war trotzdem das Bein noch starb geschwollen — der Umfang der Wade soll damals beinahe 1 Zoll (engl.) mehr auf der verletzten wie auf der gesunden Seite gemessen haben, während die Bewegungen im Knie fortdauernd etwas behindert blieben. Am 19. Novbr. wurde Pat. plötzlich auf der Heimkehr von einem Geschäftswege schwach und kurzathmig, so dass er eine Zeitlang nicht weiter konnte. Doch erholte er sich etwas, so dass er mit Hülfe eines Freundes nach seinem Hause zu fahren und dort die Treppe hinaufzugehen vermochte. Als man ihn hier aber auf sein Bett gelegt hatte, trat plötzlich bei vollem Bewusstsein der Tod ein. Bei livider Färbung des Gesichts schien es, als ob die Athemnoth durch eine directe Behinderung der Luftaufnahme bis zum höchsten Grade gesteigert worden wäre.

Die ca. 48 Stunden später ausgeführte Obduction ergab ausser einigen für uns minder wichtigen Befunden eine Geschwulst des (verletzten) linken Beines bis zum Knie hinauf, doch liess sich dieselbe nicht mit dem Finger wegdrücken; an der Stelle der Verletzung selbst war keine Spur von Beulenbildung. — Bei Eröffnung der Brusthöhle ergoss sich aus den Venen der Brustwandungen viel flüssiges Blut. — Das Herz war schlaff, nur flüssiges Blut, kein Gerinnsel enthaltend; Klappenapparat normal. — Beide Lungen waren „congestionirt", wenn auch durchweg gut Luft enthaltend. Der Stamm und die Hauptäste der A. pulmon. waren leer, die feineren Verzweigungen jedoch, soweit dieselben im Lungengewebe verfolgt werden konnten, mit dunkelschwarzen, trockenen, leicht bröcklichem Gerinnsel verstopft. — Die Leber war gross, blutreich, ihr scharfer Rand abgestumpft, der Durchschnitt anscheinend normal. — Die Nieren ebenfalls blutreich, zeigten etwas Rindentrübung. — V. cav. inf. und iL comm. strotzen von flüssigem Blute, die V. femor. ist von der llündung der V. prof. fem. an selbst mit einem festen, trockenen Gerinnsel erfüllt, welches sich bis in die feinsten Verästelungen der V. poplit. und tibial. erstreckte, dieselben völlig ausfüllend und fest an ihrer Innenhaut haftend. Die Gefässscheide am Oberschenkel war verdickt und den Venen adhärirend, und wurde letztere als ein harter Strang durchgefühlt. Die Arterien waren frei, ebenso die V. saph. int.; die V. saph. ext. wurde nur in einzelnen ihrer Aeste durch einige Gerinnsel unvollständig ausgefüllt. — Die Fase, poplit. erschien verdickt und fleischfarben (in Folge frischer Entzündung). Ein leichtes Blutextravasat fand sich in dem Fettzellgewebe in der Umgebung des N. peron. sup. und der Sehne des II. bieeps fem. Während bei Untersuchung der übrigen Theile des Körpers unaufhörlich Blut abträufelte, hatte bei der Section des kranken Beines keinerlei Blutverlust statt.

Der vorstehende Fall bedarf kaum eines Commentares. Leider sind manche wichtige Einzelheiten pathologisch-anatomischer Natur nur sehr kurz in dem Sectionsbericht angedeutet, wie z. B. der Zustand des Lungenparenchyms, der Herzmuskulatur u. A.; doch wird hierdurch der Gesammteindruck des Falles nicht allzu erhebich beeinflusst. — Auch hier überspringen wir die weitläufigen

Sehlussbemerkungen des Verfassers und gehen zu dem selbst beobachteten*) Falle III. über.

Fall m.

Ein kräftiger 34jähriger Eisenbahnbeamter erhielt am 5. Mai 1870 durch directen Stoss mit einer Karre eine heftige Distorsion des Fussgelenkes. Es wurde namentlich eine solche Schmerzhaftigkeit des äusseren Knöchels constatirt, dass man fast, an eine Fractur desselben glauben konnte, eine Annahme, die sich indessen später nicht zu bewahrheiten vermochte. Die übliche Behandlung, bestehend in Anordnung ruhiger Lage, Eisumschlägen, Blutegeln, Bepinselungen mit Tct. Jodi und Gypsverbänden war nicht im Stande eine Entzündung des Fussgelenkes, welche theilweise auch durch zu frühzeitige Gehversuche hervorgerufen sein mochte, hintenanzuhalten. Es wurde in der Folge sogar die Application des Ferr. cand. nöthig und erst im December des Jahres 1870 vermochte Pat. wieder mit Hülfe eines Schienenstiefels gut aufzutreten und Bureaudienste zu verrichten. Seitdem ging es leidlich bis Ende März 1871, wo ein Rückfall der Entzündung Pat. wieder einige Wochen an das Bett fesselte und dann eine Badekur in Teplitz erforderte. In der nächsten Zeit scheint im Allgemeinen bis auf eine gewisse Steifigkeit im Knöchelgelenke Wohlbefinden geherrscht zu haben, nur kamen öfters kurz, vorübergehende Schmerzanfälle im kranken Fusse vor, die Pat. zu zeitweiligem Aufgeben des Dienstes zwangen. Vor seiner letzten im Frühjahr 1872 eingetretenen Krankheit sollen diese Schmerzen besonders heftig gewesen sein, zeitweilig nicht allein die Knöchelgegend, sondern auch die Wade betroffen haben. Bettlägerig wurde Pat. erst am 26. April 1872. Es wurden damals wieder Blutegel und Bleiwasserumschläge auf die Knöchelgegend applicirt, doch ohne Erfolg. Vielmehr zogen sich sehr bald die Schmerzen mehr und mehr nach der Wade, welche trotz der grossen Empfindlichkeit aber keine Röthe, sondern nur eine sehr geringe Schwellung zeigte. Einreibungen mit grauer Salbe und Breiumschläge änderten an diesem Verhalten nur wenig, die Schmerzen ebenso wie die Bewegungsstörungen dehnten sich noch weiter bis auf den Oberschenkel und die Regio inguinalis aus, als schliesslich (in der Mitte der Krankheit, ungefähr 10 Tage vor dem Tode) ein Schüttelfrost auftrat und eine Venenentzündung supponiren Hess. Dieser Frost wiederholte sich nicht, zwei Tage später aber zeigte sich ein stechender Schmerz in der linken Unterrippengegend, wo auch etwas Knistern und schwächeres Athraen bei ein wenig gedämpfterem Percussionston wahrgenommen wurde, so dass die Diagnose einer (durch die Autopsie nicht bestätigten) emholischen Pleuritis gestellt wurde. Es fanden sich dem entsprechende Fieberbewegungen ein, daneben völliges Fehlen von Appetit und Schlaf, so dass der kräftige Pat. schnell sehr herunterkam; der Tod erfolgte einigermassen plötzlich am 17. Mai 1872 Abends 10 Uhr.

Die Autopsie, welche am Mittag des 20. Mai 1872 stattfand, zeigte ausser lieh die ganze kranke (linke) Unterextremität vom Überschenkel bis zu

*) Der betr. Patient wurde von mir in Gemeinschaft mit meinem Vater behandelt; die Autopsie führte Herr Geh.-Rath Dr. Lmiau in unser beider Gegenwart aus.

den Knöcheln ein weniges dicker im Umfange als die rechte. — Bei Eröffnung der Brusthöhle fand man den Herzbeutel leer, das Herz frei, schlaff anzufühlen; die linke Kammer war leer, die linke Vorkammer mit wenigem halbgeronnenem Blute ebenso wie die übrigen Herzhöhlen gefüllt. Etwas mehr Blut findet sich in den grossen Gefässstämmen. Die innere Herzhaut ist gleichmassig imbibirt; das Herzfleisch schwach glänzend, blass; die Klappen zart und gesund. — Die linke Lunge ist massig gross, ihre Oberfläche überall glatt, im Brustfellsacke sind ca. 2 Tassenköpfe voll blutig-serösen Transsudates. Einschnitte in das Lungengewebe zeigen dasselbe leicht ödematös, im oberen Lappen wenig bluthaltig, reichlicher im unteren Lappen, in dessen Gewebe zwei Infarcte sich kegelförmig hineinerstrecken, welche durch grössere Consistenz, dunkle Farbe und relative Luftleere von dem übrigen überall lufthaltigen Gewebe abstehen. — Die rechte Lunge ist wie die linke; nur fehlen die Infarcte. — Von den Unterleibs Organen sind die Leber durch geringe Verfettung, die Milz durch etwas Vergrösserung ausgezeichnet; in der V. cav. inf. findet sich flüssiges Blut, an ihrer Theilungsstelle ein losgestossener Thrombus von etwa 1 Zoll Grösse. — In der grossen Schenkelader links sitzt ein festhaftender, bis zum Knie und noch weiter hinab bis zur Knöchelgegend reichender in der Mitte erweichter Thrombus; ebenso zeigen sich in den übrigen Venen festhaftende Pfropfe, bei deren Herausnahme Reste derselben auf der innern Venenhaut sitzen bleiben. Letztere ist geröthet und sichtlich verdickt und zwar zeigt sich dieses namentlich bei einer Vergleichung mit denGefässen der rechten gesunden Seite, welche sämmtlich dünnflüssiges Blut enthalten. Die Pfropfe selbst sind innen zerfallen und bieten durchschnitten ein zerklüftetes Ansehen. — Die Schenkelarterien sind leer und normal. Die übrigen Weichtheile des linken Schenkels ebenfalls normal, namentlich die Muskeln nicht ödematös. — Bei Herausnahme des linken Fussgelenkes ergiebt sich, dass die Gelenkkapsel völlig normal ist; auch an den (der Länge nach durchsägten) linken Unterschenkelknochen wird nichts Krankhaftes wahrgenommen; namentlich ist die Gelenkoberfläche glatt. In den zwischen beiden Knochen befindlichen Weichtheilen sieht man ebenfalls in den Gefässen festhaftende Thromben, welche bis dicht an die Knöchel heranreichen. — Die nicht besonders erwähnten Organe, namentlich das Gehirn, wurden bei der Untersuchung für normal befunden.

Es wurde damals ein vorläufiges Gutachten abgegeben, des Inhalts „dass der etc. N. N. an einem thrombotischen Process gestorben sei, dass aber, um einen etwaigen Zusammenhang desselben mit einer angeblich vor 1' (soll heissen 2) Jahren erfolgten Verletzung des linken Knöchelgelenkes zu urtheilen, die (damals) noch nicht in allen Stücken vorliegende Krankengeschichte einzufordern sei." Trotzdem nun letztere seitdem in obiger Vollständigkeit zusammengestellt werden konnte, ist in dem durch den Tod des N. N. veranlassten Civilprocesse ein weiteres motivirtes Gutachten nicht eingeholt worden, weil dieser Process bereits vor Fällung des Urtheils durch einen Ausgleich beendet ward.- Es scheint dabei allseitig stillschweigend angenommen worden zu sein, dass der Tod des N. .N. durch Embolie in Folge der früheren Verletzung eingetreten ist. zumal da die vorher kurz von mir skizzirte Krankengeschichte einen ausführlichen actenmässigen Beleg hat. Dennoch möchte eine etwas eingehendere Erörterung derselben im Zusammenhang mit den beiden früheren Fällen nicht ganz fruchtlos sein, weil diese in der That sehr viel Gemeinsames mit ersterer haben.

Um mit einigen mehr äusserlichen Dingen zu beginnen, so ist es auffallend, dass jedes Mal die gleiche Unterextremität, nämlich die der linken Seite die verletzte gewesen ist. Dieses kann ein reiner Zufall sein, wir müssen aber daran erinnern, weil gerade die abhängige Haltung der Schenkel für die Entstehung von localen Kreislaufsstörungen sehr wesentlich ist. Ausserdem kann man hier u. A. erwähnen, dass die V. iliac. comm. dextr. kürzer und „steiler" (Henle) ist, als die der linken Seite, welche wegen der Lage der V. cava inf. rechts von der Aorta abdom. einen längeren Raum zu durchlaufen und einen stärkeren Winkel gegen die Medianlinie zu bilden hat. Es sind dieses kleine anatomische Begünstigungen, welche speciell für das Zustandekommen der Thrombose der V. cava inf. in Fall I. zu verwertheu sind. Der Beobachter des eben genannten Falles stellt sich nämlich vor, dass, nachdem die 14 Tage vor dem Tode erlittene Contusion der mit Varicen behafteten Gegend des Unterschenkels dort zur Phlebitis und Gerinnselbildung geführt, ein Theil dieses Gerinnsels sich löste, wahrscheinlich gerade, als Pat. an seinem letzten Lebenstage den Gang vom Arzte machte (cfr. supr. p. 229). Es wurde dann nach aufwärts geschwemmt, bis es sich an der Vereinigungsstelle der beiden Vv. iliac. comm. fing; während hierbei die relativ etwas schwierigere Blutbewegung in der V. iliac. comm. auf der linken Seite in einem gewissen Grade hülfreich mitwirken musste, konnte sich an einem verhältnissmässig kleinen Pfropf sehr bald jenes lange Gerinnsel niederschlagen, welches aus der V. cava inf. entfernt wurde und dort jede Blutbewegung vollständig hemmen musste.

Weitere pathologisch-anatomische Speculationen will ich hier übergehen; dieselben dürften bei der mehr gerichtsärztlichen Besprechung, der ich hier die drei vorstehenden Fälle zu unterwerfen habe, nicht wesentlich nützen. Die Frage, die hier hauptsächlich interessirt, ist die: wie konnte es kommen, dass drei, im gewöhnlichen Leben ohne Zweifel als leicht aufzufassende Verletzungen in so exceptioneller Weise tödtlich endeten? Hier fällt uns zunächst ein Factum auf, das in foro freilich weniger Bedeutung gewinnt, als es den Anschein hat. Alle drei Patienten nämlich haben sich nach einer stumpfen Gewalteinwirkung, die ohne Trennung der Haut, anscheinend auch ohne jede gröbere Continuitätsstörung der tiefer liegenden Theile, die untere Extremität traf, zur richtigen Zeit nicht genügend geschont; ja, der Kranke in Fall II. scheint überhaupt eine regelmässige Behandlung absichtlich verschmäht zu haben. Dennoch würde trotz der zeitweiligen Mchtbefolgung ärztlichen Rathes die etwaige Schuld Dritter an der betreffenden Verletzung, beziehungsweise an ihrem Ausgange nicht erleichtert werden; unser Strafgesetz kennt einmal keine Zwischenursachen, sondern es handelt sich immer nur darum, welcher Ausgang wirklich die definitive Folge der durch die Verletzung gegebenen Endursache geworden ist. Etwas anderes wäre es, wenn in einem der drei Fälle dargethan werden könnte, dass entweder die von der Verletzung abhängige Embolie nicht die Ursache des Todes, oder aber die Embolie nicht von der Verletzung abhängig gewesen ist. Ein derartiger Nachweis wäre' am ehesten in Fall I. denkbar, weil überdies hier (abgesehen von den Localerscheinungen) keinerlei ernstere Störungen dem Ende voraufgingen und über die Art und Weise, wie die hier schliesslich eingetretene Verstopfung der unteren Hohlvene zum Tode führte, nur Vermuthungen angestellt werden können. Letzteres ist denn auch Seitens des Beobachters des Falles, Browne, in ausgedehntestem Masse geschehen, doch können wir diesen Hypothesen hier nicht weiter folgen. Für uns genügt die physiologische Möglichkeit, dass eine plötzliche Unterbrechung des Blutstromes im Bereiche fast der ganzen unteren Hohlvene durch collaterale Hyperaemie anderer lebenswichtiger Theile schnell den Exitus lethalis veranlassen darf. Fälle wie der Browne'a haben im Uebrigen eine gewisse Aehnlichkeit mit dem bekannten von C. 0. Weber*) angeführten Beispiele einer amputirten Frau, welche

*) C. O- Weber, Krankheiten der Venen in v, Päha und Billroth, Handb. d. Chirurgie, Bd. II. 2. Abth. S. 112.

« ZurückWeiter »