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I. Gerichtliche Medicin.

Uebei

Todesfälle durch Embolie nach anscheinend

leichten Verletzungen.

Von

Dr. Paul Guterboek,

Privatdocent in Berlin.

Die Lösung der Frage nach der Zusammengehörigkeit einer bestehenden Krankheit mit einer früheren Körperverletzung gehört zu den Hauptaufgaben des Gerichtsarztes in denjenigen Fällen, in welchen es sich um die Bestimmung des Grades der Verletzung entsprechend dem Deutschen Strafgesetzbuch handelt. Aber nicht nur für den Gerichtsarzt, sondern auch für die verschiedensten Klassen von Staats- und Privatbeamten und Angestellten ist es bei ihren durch das Haftpflichtgesetz begründeten civilrechtlichen Forderungen von ungemeiner Wichtigkeit über die Abhängigkeit einer wirklichen oder angenommenen Krankheit von einer früheren Verletzung im Klaren zu sein. Wie schwer letzteres manchmal ist, wissen wir aus der Geschichte der durch Eisenbahnunfälle bedingten Rückenmarkserschütterungen (railwayspine); jedoch zeigen Aehnliches auch Verletzungen ganz einfacher Art, deren Wesen wir viel besser kennen, als die Natur solcher nervösen Läsionen. Namentlich sind die Beziehungen zwischen einem anscheinend einfachen Trauma und seinen Folgen dann weniger deutlich, wenn

1) zwischen beiden eine mehr oder minder erhebliche Zeit verstrichen ist;

2) wenn diese Zeit von Intervallen relativen Wohlbefindens des Exploranden ganz oder theilweise ausgefüllt ist; und

Vierteljahrsschr. f. ger. Med. N. F. XXII. 2. 15

3) wenn das auf eine Verletzung zurück fahrbare Leiden kein gewöhnliches Vorkommniss unter den (zufällig) gegebenen Bedingungen bildet.

Vor Allem möchte ich den ad 3. näher bezeichneten Fall in's Auge fassen. Es ist selbstverständig, dass wir hier unter „ungewöhnlichen Vorkommnissen" immer nur relative, nicht absolute Ausnahmen verstehen; ich kann sogar hinzufügen, dass manchmal eine Erkrankung in Folge einer äusseren Verletzung weniger ungewöhnlich erscheinen würde, wenn man sie nicht mit einem unter den gegebenen Verhältnissen ungebräuchlichen Namen benennen wollte. Um dies besser zu verdeutlichen, will ich hier nur an die Pyämie erinnern. Gewiss ist Pyämie an und für sich — trotz aller Fortschritte der Hygieine — ein sehr häufiger Ausgang, den in vielen Hospitälern selbst die im medicinischen Sinne leichtesten Verletzungen in jedem Stadium nehmen können. In der Privatpraxis ist dagegen Pyämie so selten, dass man sich, in dieser namentlich bei fehlender äusserer Wunde, oft mehr oder weniger sträubt, die betreffenden Verletzungsfolgen als Pyämie im gebräuchlichen Sinne des Wortes aufzufassen. So ist es unter Anderen auch Prescott Hewett*) gegangen, als dieser Chirurg im vorigen Winter der clinical Society in London aus seiner umfangreichen Privatpraxis eine Reihe von angeblichen Pyämie-Fällen, darunter mehrere sogar ohne äussere Wunde vorführen konnte. Man zweifelte über die vorgetragenen Thatsachen, zunächst weil, wie dieses durch die äusseren Verhältnisse der (meist der höheren Aristokratie angehörigen) Patienten bedingt war, kein Sectionsbefund aufgewiesen werden konnte. Anderen war der häufige Ausgang in Genesung, den die sogen. Pyämischen zeigten, verdächtig, — die Form der Krankheit war in einigen dieser Fälle nicht die gewöhnliche, in mehr oder minder kurzer Zeit tödtliche gewesen, es hatte letztere vielmehr öfters einen mehr subacuten Verlauf mit Ausgang in Genesung gehabt, ähnlich wie sich dies hin und wieder auf der Höhe von pyämischen Epidemien in Hospitälern ereignen kann. Ein weiterer Einwand richtete sich nicht so sehr gegen die von PrescoU Hewett

*) Lancet, Jan. 31, 1874. p. 154 sq. — Die folgenden Bemerkungen im Text' gründen sich meist auf die Discussion nach diesem Vortrag.

vorgebrachten Thatsachen an und für sich, als gegen die Auffassung derselben. Man deutete an, dass die betreffenden Fälle, besonders diejenigen, in denen Pyämie ohne gleichzeitige äussere Wunde entstanden war, gar keine pyämischen, sondern embolische Erkrankungen vorstellten. Als Grund hierfür ist vor Allem die so eben erwähnte Häufigkeit des Ausganges in Genesung bei den einschlägigen Krankengeschichten von Wichtigkeit; dieselbe erscheint als bester Beweis, dass es sich um eine einfache Gefässverstopfung durch fortgesetzte Gerinnsel ohne Neigung zu weiteren septischen Entzündungen handelt, wie solche die Pyämie vor der Embolie auszeichnen (Virchow). Gewiss ist daher die Annahme einer reinen Embolie eine nicht unberechtigte Anschauung der meisten Fälle Prexcott Hewett's. Wenn wir dieselben jedoch von dem veränderten Standpunkte der nur gerichtsärztlichen Auffassung aus beurtheilen, so thäte hier der aussergewöhnliche Name Pyämie zunächst nicht sehr viel zur Sache. Bei letzterer handelt es sich in erster Reihe lediglich um das Factum, ob der tödtliche oder anderweitige Ausgang wirkliche Folge der ursprünglichen Läsionen und nicht auf andere Einwirkungen hin eingetreten ist; ob durch Pyämie oder durch Embolie oder sonst eine pathologisch merkwürdige Complication — diese Frage kommt in foro erst in die zweite Linie. Einzelne Sachverständige mögen nichts destoweniger bei ihren gutachtlichen Aeusserungen die directe causa mortis zu weit in den Vordergrund drängen und den etwaigen Zusammenhang des tödtlichen Endausganges mit der ursprünglichen Verletzung von der Entscheidung, ob Embolie oder ob Pyämie vorliegt, abhängen lassen. Es dürfte dies durch den nicht seltenen, gewiss verzeihlichen Nebengedanken bedingt sein, dass zum Zustandekommen der Embolie nicht so sehr die erlittene Verletzung als bereits vor dieser bestandene Verhältnisse des Organismus massgebend seien, während die Pyämie unabänderlich an die Existenz einer äusseren Wunde und die Vorgänge in dieser geknüpft wäre. Aber auch gegen eine solche etwas subtilere Begründung der Folgen einer Verletzung möchte ich, als zu einseitig im pathologischen Interesse ausgesprochen, hier protestiren; in foro dürfte sie überdies sehr bald durch die von Taylor*)

*) Taylor, A. S., Principles and practice of med. Jurisprudence. — London 1865. p. 485.

citirte, Seitens eines englischen Richters geübte Kritik beseitigt werden, dass nämlich Niemand verpflichtet werden kann, seine Gesundheit in einem solchen Zustande zu halten, dass er gegen alle üblen Folgen einer durch einen Dritten zugefügten Körperverletzung vollständig geschützt („warranted") wäre. Es ist daher nur mit dem durch diese Kritik gegebenen Vorbehalt, dass ich selbst in meiner eigenen Arbeit von „Todesfällen durch Embolie" rede. Ich habe bei dieser Bezeichnung in keinem der drei alsbald von mir mitzutheilenden Krankengeschichten etwas über die factischen Verhältnisse des einzelnen Falles präjudiciren, namentlich aber nicht die causale Verknüpfung zwischen der durch die ursprüngliche „leichte" Verletzung gegebenen Ursache und dem tödtlichen Effect in irgend einer Weise lockern wollen. Ich habe hier mit dem Ausdrucke „Embolie" im Gegensatz zu Prescott Uewett's Gebrauchsweise des Wortes Pyämie keinen ungewöhnlichen Namen für eine ungewöhnliche Sache angewendet, sondern nur das in den drei folgenden Krankengeschichten Gemeinsame und Wesentliche in angemessener Weise bezeichnen wollen*).

Wenn ich nunmehr zu den drei Fällen selbst übergehe, so will ich ihnen hier nur einige mehr äusserliche Bemerkungen voranschicken. Ich werde zunächst die drei Krankengeschichten mit den dazu gehörigen Sectionsberichten ohne weitere Epikrisen geben, ausgenommen dass ich einige den factischen Inhalt berührende Notizen hinter einer jeden derselben beifüge. Ich halte es für das Vortheilhafteste, die wesentlichen Punkte erst später am Ende meiner Arbeit zusammenzustellen, um dann gleich die nöthigen Schlussfolgerungen aus diesen ziehen zu können. Schon hier will ich aber hervorheben, dass alle drei Fälle, insofern sie der Privatpraxis angehören, nicht mit der für manche Nebendinge jetzt üblichen Vollständigkeit von Hospitalbeobachtungen referirt wer

*) Ich bin keineswegs im Sinne der obigen Fälle Prescott Hewett's gleichgültig gegen die Unterschiede von Embolie und Pyämie; ich glaube namentlich auch nicht, dass diese Unterschiede nur quantitativer Natur sind (cf. C. Hüter: v. Pttha-Billroth, Handb. d. Chirurgie, Bd. I., Abth. IL, Heft 1, p. 94), obgleich dies im Sinne derer wäre, welche eine jede, auch nicht septische Entzündung auf die Intervention kleinster, von aussen her in den Organismus hineingetragener Wesen zurückführen.

den können. Fall 1. und 2. sind übrigens aus dem englischen Journal „the Lancet" entnommen, wie dies noch besonders angegeben werden wird; Fall 3. dagegen ist von mir selber beobachtet worden.

Fall I.*)

Ein sonst gesunder 51 jähriger Seemann erlitt am linken Unterschenkel an einer Stelle, wo er eine Anzahl varicöser Venen hatte, eine leicht näher beschriebene Contusion. In Folge hiervon entstand eine leichte Ecchymosirung, und wurde dem Pat. bis zur Resorption dieser ruhige Lagerung des Gliedes anempfohlen. Pat. befolgte letztere Vorschrift indessen erst nach Ablauf mehrerer Tage und stellte sich dann 14 Tage nach der Verletzung als fast geheilt dem Arzte vor. Er konnte, obgleich mit geringer Beschwerde, ganz gut gehen, die ausgedehnten Venen fühlten sich weniger geschwollen und knotig an; an der Stelle der erlittenen Contusion war noch eine leichte Verfärbung und etwas Härte der Haut und der darunter liegenden Theile zu bemerken. Es wurden Pat. noch einige Tage Schonung verordnet; unmittelbar jedoch nach diesem Besuche beim Arzt begann er sich sehr unwohl zu fühlen, mit Frösteln, Empfindung von Schwindel, dann auch Luftmangel bei grosser Schwäche und Unregelmässigkeit des Pulses. Trotzdem sofort alle geeigneten Massregeln ergriffen wurden, besserte sich dieser Zustand gar nicht; es traten vielmehr sehr schnell Schmerzen in der linken Brusthälfte, Brechreiz, livide Färbung im Gesicht und immer grössere Athemnoth und Pulsschwäche ein. Die Respirationsziffer stieg schliesslich auf 44 in der Minute, der Puls wurde schwächer, und Pat. starb \ Stunden nach Beginn dieses Anfalles, anscheinend völlig bei Bewusstsein, während das Herz stille stand und 3—4 vergebliche Inspirationsbewegungen die Scene schlössen.

Bei der Autopsie, 24 Stunden später, fanden sich ausser einigen uns weniger interessirenden Thatsachen bei Eröffnung der Brusthöhle die Lungen nicht völlig eingesunken, an ihrer Vorderseite emphysematös. An einigen Stellen war die Pleura in Blasen abgehoben; in den hinteren Partien dagegen fand man etwas Hypostase, ausserdem einige alte Verwachsungen. — Am Herzen sah man ausser starker Fettauflagerung äusserlich nichts Abnormes, die Muskulatur zeigte sich (selbst bei der später vorgenommenen mikroskopischen Untersuchung) nicht verfettet; die rechte Herzhälfte war mit flüssigem Blute erfüllt, die linke leer, nirgends Gerinnselbildung; Klappen normal. — Die untere Hohlvene enthielt einen zähen Pfropf, welcher, graulich-gelb an einzelnen Stellen, etwa 1 Zoll weit vom rechten Herzohr beginnend, sich durch ihre ganze Länge nach unten bis in die V. iliac. comm. sin. hineinerstreckte. Dieser Pfropf hatte alle Zeichen einer Entstehung ante mortem, nämlich erhebliche Consistenz, so dass er als Ganzes herausgenommen werden konnte. (?) Nur der untere Theil, der sich weniger elastisch und faserstoffartig anfühlte, brach dabei

*) Browne, Th., A case of sudden death from embolism in the inferior V. cava in connexion with varicous veins of the leg (communicated by the director-general of the Departm. of the Navy). — Lancet 1874, June 27. p. 901. cfr. auch das kurze Referat von Leisrink im cliir. Centralbl. Nr. 30. 1874.

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